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Das vertragsärztliche Wirtschaftlichkeitsgebot, ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Leistungen zu erbringen, und das Gebot der peinlich genauen Abrechnung werden durch verschiedene Stellen überprüft: Die Kassenärztliche Vereinigung überprüft die sachlich-rechnerische Richtigkeit der eingereichten Sammelerklärung; die Krankenkassen überprüfen Einzelleistungen und Rezepte und die Gemeinsamen Prüfeinrichtungen überprüfen, inwieweit Heilmittel, Hilfsmittel, Verbandsmittel, ärztliche Leistungen oder Arzneimittel unwirtschaftlich – also vermeintlich „zu oft“ – verschrieben oder erbracht wurden.

Das führt zu einer verwirrenden Vielzahl von Prüfungen und Prüfgegenständen: Plausibilitätsprüfung, sachlich-rechnerische Richtigstellung, Prüfung nach Zeitprofilen, Heilmittelregress, Richtgrößenprüfung, Einzelfallprüfungen, Prüfung nach Durchschnittswerten, Geltendmachung eines sonstigen Schadens usw.

Damit nicht genug: Die verschiedenen Prüfarten sind nur teilweise bundeseinheitlich geregelt, jede Kassenärztliche Vereinigung hat ihre eigene Prüfvereinbarung und gerade im Bereich der Arzneimittelregresse zum Teil stark von einander abweichende Voraussetzungen.

Wegen dieser Vielfalt gibt es auch viel zu beachten: Unterschiedliche Behörden, unterschiedliche Fristen, unterschiedliche Voraussetzungen für einen Regress und unterschiedliche Verfahrensarten. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfolgt z.B. in der Regel ausschließlich schriftlich, während es bei einem Arzneimittelregress oder der Prüfung der Behandlungsweise spätestens im Widerspruchsverfahren zu einer mündlichen Verhandlung vor dem Beschwerdeausschuss kommt, die ihrerseits fehlerträchtig ist. Hier ist die letzte Möglichkeit, umfassend vorzutragen. Was dem Beschwerdeausschuss nicht vorgebracht wurde, kann nicht neu vor Gericht vorgetragen werden.

Gleichzeitig sind die Chancen in einem Regressverfahren oder einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht von vorneherein schlecht. Mit einer sorgfältigen Begründung können oft Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden, die z.B. die Arzneimittelkosten um die wenigen Prozentpunkte drücken, die notwendig sind, um einem Regress zu entgehen.

Gerne helfen wir Ihnen dabei, sich durch das Labyrinth der verschiedenen Prüfarten und Prüfgremien zu bewegen und mit Aussicht auf Erfolg gegen den Regress- oder Prüfbescheid vorzugehen.